Läkaren som spårade det senaste stora hantavirusutbrottet i Patagonien: "Det har ingen pandemipotential"

Den chilenske specialisten Gaspar Domínguez, som koordinerade svaret på hantavirusutbrottet i staden Epuyén 2019, beskriver hur smittan uppstår, hur den sprider sig, vad den gör med patienten och hur den kan behandlas. känner till hantaviruset som står i centrum för global uppmärksamhet efter utbrottet på kryssningsfartyget MV Hondius. Denna folkhälsospecialist samordnade, tillsammans med de argentinska myndigheterna, svaret på hantavirusutbrottet 2019 i staden Epuyén i Patagonien, det som mest liknar den nuvarande situationen. Vid det tillfället infekterade samma variant som överförs mellan människor – Andesviruset (ANDV) – 34 individer från olika platser och 11 av dem dog (med en dödlighet på 30 %).

Rekonstruktionen av de epidemiologiska länkarna och den genomiska sekvenseringsstudien av de inblandade ANDVs gjorde det möjligt för oss att rekonstruera vad som hände. Allt började på en familjefest där gästerna delade kompis. Virusets begränsade kapacitet att sprida sig underlättade den snabba kontrollen av utbrottet, en egenskap som – enligt Domínguez – gör det högst osannolikt att detta är början på en ny pandemi.

Som expert som har arbetat med ett stort andinska hantavirusutbrott på fältet, håller du med om att det, på grund av dess förmåga att spridas, är mycket osannolikt att det som hände med coronaviruset kommer att upprepas? Ja. Andesviruset, som är det vi har här i Sydamerika, i Argentina och Chile, är det enda av alla Hanta-virus som har bevisat överföring mellan människor.

Det är därför det inte förvånar mig att vissa experter på norra halvklotet tycker att detta är extremt konstigt, eftersom det är något som inte finns på norra halvklotet. Vi har sett det flera gånger och vi har vetat i flera år att Andesviruset överförs mellan människor, men med relativt låg effektivitet. Inom epidemiologi finns ett grundläggande reproduktionsnummer, R0 (R subzero), som många säkert har hört i samband med covid, vilket är en indikator som i genomsnitt står för hur många personer som är smittade från en infekterad individ.

Till exempel är R0 för COVID mellan två och fyra. En sjukdom som klassiskt har en hög R0 är mässling, som ligger runt 15 eller 18. För att något ska ha sannolikheten att sprida sig och generera ett utbrott måste det ha en R0 större än ett, det vill säga ett fall ger mer än ett nytt fall.

Det är en aritmetisk sak. Och när ett fall ger mindre än ett nytt fall kommer de per definition att vara isolerade fall och bör begränsas till ett enda utbrott. Vad vi vet från tidigare erfarenheter av Andesviruset är att R0 är mindre än ett; Jag har sökt vetenskapliga källor för 0,3 eller 0,7, men det är alltid mindre än en.

När ett fall ger färre än ett nytt fall kommer de per definition att vara isolerade fall och bör begränsas till ett enda utbrott. Följaktligen är sannolikheten för att generera ett jätteutbrott mycket låg, förutom under mycket exceptionella förhållanden, som att fallet är begränsat till ett mycket litet utrymme där kontakten mellan friska och sjuka individer ökar kraftigt, till exempel ett kryssningsfartyg. Epuyén-utbrottet som vi hade tidigare, som vi publicerade och som hade 34 fall med 11 dödsfall, de flesta fallen startade på grund av en familjefest där det var ett fall av överföring från långsvansmusen vid ett dop.

Det fanns många människor i ett mycket litet utrymme som delade i samhället i chilenska och argentinska Patagonien där människor dricker mate och delade tumba [käppen för att dricka infusionen]. I det exceptionella och specifika fallet var R0 större än ett i det specifika sammanhanget. Hur definierades det utbrottet?

Det är väldigt intressant, för det skulle vara ett mycket liknande fall som kryssningsfartyget, eller hur? Det pågick binationellt arbete mellan det argentinska och chilenska hälsoministeriet. Jag deltog i mötena med argentinska epidemiologkollegor.

Det vi gjorde var i princip att begränsa fallen, isolera de symtomatiska personerna och föreslå att samhället slutar dela kompis och inte umgås med människor med luftvägssymtom. Sanningen är att detta innebar att det inte fanns fler nya fall och det var avsevärt begränsad. Uppstod det på samma plats eller var de spridda på olika platser?

De spred sig. Faktum är att han lämnade Argentina vid ett dop och en anställd på mitt sjukhus hade symtom och dog. Så här kom det första fallet till Chile.

De spårades, isolerades och en reklamkampanj genomfördes i lokala medier för att säga att det var ett utbrott. Vi utbildar om överföring mellan människor, vilket inte är så välkänt eftersom det är lågt, och vi rekommenderar att inte dela partner, inte träffas i slutna utrymmen och undvika personlig kontakt. Vi gjorde lite av det ni alla är bekanta med nu med covid, men vi gjorde det före pandemin.

Det är därför som något mycket intressant hände, och det är att ett år senare, när de första fallen av covid kom, var isoleringen och respiratoriska nödsystemet redan välsmorda. Sedan dag 1 av COVID, har vi i Palena redan haft ett slags hälsoboende och en separat andningsnödsituation, eftersom upplevelsen av detta Andes subtyp hantavirusutbrott hanteras på samma sätt som COVID, men eftersom överföringseffektiviteten är låg har den ingen pandemipotential. Naturligtvis för att det inte överförs via andningsvägen som COVID, eller hur?

Det finns kunskap om att det krävs nära kontakt, varför det är mycket vanligt att det smittar mellan par. Vi såg människor som inte var par, men de delade sociala tillfällen som att dela kompis med en glödlampa och i det fallet räckte det för att generera nya fall genom att vara i en sluten miljö. Det är därför dessa människor som är på en kryssning, misstänker jag, har ett kasino och äter väldigt nära varandra och någon så småningom kan dela ett glas, och det gynnar att R0:an i just det isolerade sammanhanget är större än ett och så småningom kan det bli fler fall.

Men det reproduktiva antalet hantavirus är mindre än ett. Det finns en orosmoment och det är att det är upp till 23 icke-lokaliserade passagerare som gick av fartyget tidigare. Av din erfarenhet förstår jag att dessa människors förmåga att lära sig på nya platser är väldigt begränsad, eller hur?

Naturligtvis, om det inte var en mutation, och nu finns det inget element som får oss att tro att det är något annat här än vanligt. Vi vet att överföringsförmågan är mindre än en och att dödligheten är runt 30-40%. Vid det tillfället när de spred sig kontrollerades de snart.

Vi skulle behöva vänta 40 dagar efter det sista symtomatiska fallet och då kunde vi veta att det inte finns några nya fall eftersom inkubationstiden är lång. Det finns människor som är oroliga för att viruset kunde ha muterats, men att det sprids mellan människor betyder inte att det har genomgått en förändring, utan att det är ett kännetecken för denna variant, eller hur? Alla virus kan mutera och muterar alltid.

I det här fallet, om vi hade fått prover från de sjuka människorna på kryssningsfartyget och vi hade kunnat vara säkra på att det var Hanta-viruset, inte Anderna, skulle vi ha haft misstankar att tro att det fanns ett virus som muterade. Men när det bekräftades att denna subtyp var Anderna vet vi att Anderna-viruset beter sig som det beter sig, vilket överförs mellan människor. Så det finns inga element kvar på bordet som rimligen skulle kunna misstänka att det fanns en mutation eller en förändring i virusets genomik.

Paradoxalt nog är det faktum att det är ett Anderna-virus lugnande...

Exakt. Om vi ​​hade tagit prover från de sjuka människorna på kryssningsfartyget och vi hade sett att det var ett icke-Andes-virus, kunde vi misstänka att viruset muterade. Är detta ett mer aggressivt virus än SARS-CoV-2?

Ja. Klassisk dödlighet är runt 40 % och i utbrottet vi hade 2019 var den 30 %. Dessutom har den ingen specifik behandling.

Det är en stödbehandling, det vill säga att ge syre till personen vid behov, så småningom ansluta till mekanisk ventilation och i värsta fall ansluta till en maskin som heter ECMO, vilket är en maskin som tar bort blod från personens kropp, stoppar in det i ett membran och återför det, vilket ersätter hjärtats och lungans funktion. Hur agerar hantan? Vad gör det med kroppen?

Det producerar det som kallas hjärt-lungsyndrom. Och det kardiopulmonella syndromet som orsakas av Andesviruset har egenskapen att det påverkar funktionen hos endotelet [cellerna som kantar blodkärlen]. Vad vi vet är att viruset, när det kommer in i blodomloppet, ger en inflammation i endotelet som påverkar blodkärlen som det passerar genom till lungan, och som ger ett mycket betydande lungödem och personen får svårt att andas.

Det cirkulerar mindre blod i artärerna och detta ger upphov till myokarddepression. Kort sagt ger det hjärt-lungsyndrom med överdriven systemisk inflammation, med brist på blodsyresättning och kan leda till döden i 30-40% av fallen. Och om hur många dagar inträffar denna död?

Det klassiska syndromet har karaktären att från det att en person börjar få symtom tills den kopplas till en mekanisk ventilator kan det ta 48 timmar eller en vecka, men generellt går det relativt snabbt. Till exempel, i det fall vi hade 2019, gick det tre dagar och hon krävde anslutning till andningsstöd.

Det kan gå väldigt snabbt. Troligtvis steg någon av båten, gick runt och andades in viruspartiklarna från urinen från någon långsvansmus. I det här fallet, eftersom det är Anderna-varianten, pekar allt på den skala de gjorde i Ushuaia.

Kommer det att vara möjligt att avgöra vad det ursprungliga fokuset kunde ha varit? Jag känner inte till den officiella studien. Det jag såg i pressen är att genomisk sekvensering gjordes och det bevisades att det var Andesvirus på ett fartyg som hade landat i Sydamerika.

Det rimligaste är att tro att indexfallet fanns där, det vill säga någon steg av båten, gick runt där och andades in viruspartiklarna som aerosoliserades från urinen från någon långsvansmus. För att rekonstruera händelsekedjan och spåra fall är de vetenskapliga verktyg vi har den epidemiologiska länken och genomisk sekvensering. Vilken var slutsatsen du drog om hur utbrottet 2019 uppstod?

Det var möjligt att fastställa vilket som var indexfallet, den första personen som troligen fick det genom aerosolisering av urin från den långsvansade musen. Det indexfallet var i kontakt med fem andra fall och det blev ett dop där många fler fall dök upp. De hade varit i nära kontakt med varandra, nära kontakt.

Några var par, familjemedlemmar, vänner, grannar som hade delat slutna utrymmen. Kulturellt på den orten är konsumtionen av mate brett spridd. Du måste tänka att det i alla avseenden liknar COVID, men med mindre effektivitet eller mindre effektivitet vid överföring.

När det gäller kryssningen förstår jag att den första patienten måste ha aspirerade partiklar av musurin. Finns det någon typ av beteende eller situation, som att gräva i grottor, som är ursprunget till denna typ av utbrott? Det vanligaste är att dessa fall är sporadiska, relaterade till infektion mellan gnagare och människa.

Vanligtvis har det varit personer som har gått in på lager eller lager som varit stängda under en längre tid.

Fallen ökar under vandringssäsongen. Rekommendationen är när det finns ett stängt lager, öppna det och låt det ventilera ett par timmar innan du går in, för när du kommer in mobiliserar du de torra partiklarna i luften, eller om du börjar sopa blir de svävande och du andas in dem. När det gäller vandrare är rekommendationen att inte gå i närheten av lummig växtlighet nära vattenkanaler för att urinera, det är där långsvansmusen lever.

Hur länge överlever viruspartiklarna eller förblir hotet i urinen hos möss? Andesviruspartiklar kan förbli smittsamma i miljön under varierande perioder från 24 timmar till 15 dagar, beroende på specifika miljöförhållanden (våt upp till 15 dagar, torr upp till 24 timmar). För rengöring av förorenade områden rekommenderas det att fukta ytor med desinfektionsmedel före rengöring för att undvika aerosolbildning av viruspartiklar, och aldrig torrsopning.

Desinfektionsmedel baserade på alkohol, aldehyder och väteperoxid är effektiva för att helt inaktivera viruset. Musen som är värd för viruset livnär sig på quilans knoppar och när den blommar vet vi att fler fall av hanta dyker upp. Om någon kommer med ont i halsen, feber eller obehag gör vi ett snabbtest.

Kan det hända att den når till exempel möss i Europa och de börjar bli reservoarer? Huvudreservoaren i södra konen, i Chile och Argentina, är den långsvansade musen (Oligoryzomys longicaudatus). Det finns inga andra betydande reservoarer för överföring av viruset.

Vad vi vet hittills är att viruset bara kommer från den långsvansade musen. Kanske kan det infektera andra möss, men R0 bland andra arter är mindre än en och utbrottet upphör. Den naturliga cykeln finns hos just den gnagaren, som livnär sig på quilans knoppar och när den blommar vet vi att fler fall av hantavirus dyker upp.

Så när den blommar är vi alla uppmärksamma på att om någon kommer med ont i halsen, feber eller obehag ger vi dem ett snabbt hanta-test. Faktum är att på landsbygdssjukhus, väldigt grundläggande sjukhus, väldigt långt borta, väldigt lantligt, det finns ett snabbt hantavirustest och man har det tillgängligt, man kan göra det. Har medias uppmärksamhet kring detta fall överdrivits eftersom vi har prejudikatet för covid-pandemin?

Ja, i själva verket var vårt utbrott i februari 2019 och, förutom de intresserade, fick inte världen reda på det. Närheten till COVID har gjort människor tydligare i frågan om pandemipotential, men idag dör många fler människor i Gaza eller i kriget i Ukraina; Det är inte en fråga om oro i relativa termer.